介入放射学在骨肿瘤诊断治疗中的价值
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作者：倪才方 唐天驷
单位：苏州大学附属第一医院骨科 215006
关键词：
中华骨科杂志00zk07
随着现代医学的发展，骨肿瘤的治疗手段已由单纯手术转 向综合治疗，由创伤大、风险高的手术转向微创治疗。近年来 ，介入放射学在临床的广泛应用促进了骨肿瘤诊断和治疗水 平的提高[1]。骨肿瘤介入放射学的主要内容包括影像学导引下 穿刺活检、动脉灌注化疗和栓塞治疗等。
一、影像学导引下穿刺活检
在影像学导引下，对病变骨组织的经皮闭合性穿刺活检较 切开(开放)活检有以下优点:(1)可以立即制定治疗计划；(2)无需 等待切口愈合即可开始治疗；(3)对患骨结构的完整性破坏甚 小；(4)减少肿瘤种植播散的危险。原发性和继发性骨肿瘤以及 肿瘤样病变均为经皮穿刺活检的适应证。
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一般在CT或X线引导下进行穿刺活检，必要时应参考MRI、血 管造影所提供的信息。穿刺活检针包括环钻针、粗抽吸针和切 割针，以前者最为常用，如Ackermann针、Craig针等[2]。某些部位 骨干皮质厚或活检针不易穿入的部位如锁骨和坐骨，可借助 于手钻。在穿刺过程中，必须仔细考虑病变的解剖关系，应特 别注意穿刺点的正确选择、穿刺针的进针方向、角度和深度 ，以免误伤血管、神经和内脏等重要组织[3]。
经皮穿刺骨肿瘤活检的诊断准确率：原发性肿瘤为87%， 其中骨肉瘤89%，Ewing肉瘤94%，巨细胞瘤91%，良性肿瘤83% 。无诊断性的活检常发生在胚胎性和囊性肿瘤。诊断准确率的 高低往往与病灶性质、穿刺点选择、活检技术、标本量及其 处理、病理医生经验和术前是否治疗等诸多因素有关。经皮穿 刺活检并发症较低，仅为0.2%，主要发生在脊椎穿刺活检， 特别是颈、胸椎活检，可发生气胸、椎旁血肿、偏瘫和足下垂 等[4]。
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二、骨肿瘤的动脉灌注化疗
通过动脉内插管至骨肿瘤靶动脉，再以等量或小于静脉给 药剂量的抗肿瘤药物进行动脉内灌注化疗，除能提高骨肿瘤局 部化疗药物的浓度，降低化疗药物的全身毒性外，尚具有以 下优点：(1)可控制肿瘤边缘区的生长，从而减少肿瘤边缘因手 术易发生的种植危险；(2)术前动脉灌注化疗效果可视为体内 抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗药物的选择；(3)有利于控制 肿瘤的生长，减少手术出血，提高手术切除率和保肢率[5,6]。
动脉灌注化疗适宜于血供丰富的原发性骨和软组织恶性肿 瘤及单发性骨转移瘤。无绝对禁忌证。动脉插管时一般取股动 脉入路。采用Seldinger技术插管，将导管头端置于肿瘤区的供 血动脉干做造影，以全面了解肿瘤的部位、大小、轮廓，特别 是肿瘤供血动脉的数目、供血程度以及有无动静脉瘘等。然 后尽可能将导管头端超选择插至肿瘤供血动脉的最远端，进行 动脉内灌注化疗药物。灌注方法有导管非保留法和导管保留 法两种，前者在短时间内(一般在30min内)做一次性大剂量药 物灌注后即拔管，然后根据病情决定以后是否再次插管化疗 ；后者在一次插管后保留固定导管，借助微量注射泵进行长时 间或多次灌注化疗,直至一个疗程结束[7]。
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骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤。目前，骨肉瘤化疗中最常 用于动脉灌注的药物为CDP、ADM和MTX，其中以CDP动脉内化疗疗效 最好[5,8]。CDP为浓度依赖型药物，其动脉内灌注总剂量、动脉 灌注次数和时间与肿瘤局部浓度、肿瘤坏死程度直接相关。C DP常用剂量为120～200mg/m2，目前提倡连续灌注48～72h。间隔3～ 4周可重复灌注(因骨肉瘤细胞的倍增时间为21.4d，术前每个 疗程的时间必须等于或低于肿瘤细胞倍增时间)。大剂量CDP 易引起肾脏中毒，必须进行水化利尿，并注意补充水、电解质 ，特别是钾等。每天复查电解质、肌酐、尿素氮及肝功能。
动脉灌注化疗结合静脉化疗的综合方案与单纯静脉化疗对 骨肿瘤治疗结果相比，虽然生存率相仿，但动脉灌注化疗后， 可以大大增加外科保留肢体的手术机会，80%以上的骨肿瘤患 者可进行保留肢体的外科手术，而且在动脉灌注的同时可以 进行栓塞治疗，尤其对血供丰富的肿瘤，可以大大减少术中出 血。对不能手术或术后复发的患者，动脉灌注化疗能有效地 缓解症状，减轻患者的痛苦、改善生存质量[9,10]。因此动脉灌 注化疗作为骨肿瘤的综合治疗手段之一，应提倡应用、推广。
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三、骨肿瘤的栓塞治疗
肿瘤的血管内栓塞是栓塞肿瘤供血血管，使肿瘤发生广泛 坏死，不能立即建立有效供养肿瘤的侧支循环。骨肿瘤栓塞治 疗的适应证为：(1)血供丰富，部位特殊的良、恶性骨肿瘤，特别是位于脊柱、骨盆者，可达到减少术中出血、有利于肿瘤 广泛切除的目的[11,12]；(2)结合动脉内灌注化疗，术前治疗四 肢恶性肿瘤能达到提高保肢手术成功率、减少局部复发和最大 限度保留肢体功能的目的；作为不能手术的四肢恶性肿瘤的 姑息治疗方法，可限制肿瘤的生长，缓解对化疗、放疗等治疗 方法无效的顽固性疼痛[13]；(3)以栓塞为主要治疗手段，可以 治愈极少数良性骨肿瘤和瘤样病变，如骨血管瘤、动脉瘤样骨 囊肿等[14]。禁忌证为:(1)全身多脏器功能衰竭者；(2)脊柱肿瘤 在节段栓塞时无法避开脊髓大动脉者。
骨肿瘤常用的血管内栓塞材料有明胶海绵、不锈钢圈、聚 乙烯醇微粒(Ivalon、PVA)、无水乙醇等[13-15]。具体选用主 要根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目的而定。作为术前栓塞， 以明胶海绵为首选；作为对症治疗手段，可选用明胶海绵和 钢圈、PVA、无水乙醇等永久性栓塞材料。明胶海绵为最常用的 栓塞材料，具有取材方便、价格低廉、安全有效和良好的可压缩性、再膨胀 性等优点，它除可引起机械性栓塞外，还可促使血小板凝集 和纤维蛋白原沉积以及引起血管痉挛，从而形成血栓，帮助血 管栓塞。一般经明胶海绵栓塞后被栓塞血管可在7～21d内再通 ，故用于术前栓塞应在手术前2～5d内进行，以防栓塞血管再 通或侧支循环建立。明胶海绵使用前常将其制成碎粒和2mm×2 mm×15～20mm大小的条状。聚乙烯醇具有不被机体吸收、化学 降解缓慢、生物相容性好、不会产生严重炎性反应、很少引起 血管痉挛以及良好的可压缩和膨胀性等特点，可造成血管的 长期阻塞，常用于栓塞血供丰富的肿瘤和某些血管畸形，常用 规格有200～1000μm。在用于脊柱肿瘤栓塞时应选用300μm 以上以免栓塞剂进入脊髓根动脉。不锈钢圈能通过较细的导管 完成较大直径的血管栓塞，但费用高、操作复杂、易引起侧 支循环，常在明胶海绵或PVA将末梢细小血管栓塞后用于栓塞供 血动脉主干，从而加强栓塞效果。无水乙醇是一种良好的血 管内组织坏死剂，具有强烈的局部作用，而没有严重的全身性 反应，栓塞后侧支循环不易建立。缺点是不能进行X线跟踪， 注射时有一过性疼痛，用于脊柱肿瘤栓塞时有可能返流入供应 脊髓的动脉内，可引起截瘫。
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目前，国内外正在研究一些新型的栓塞材料，少数已应用 于骨肿瘤的栓塞治疗。如丝裂霉素微球、Ye90或P32玻璃微球等 ，另外还有中药类血管栓塞剂，如白芨、鸦胆子油微囊[16]， 这些栓塞材料既具有栓塞作用又有抗肿瘤作用，为骨肿瘤的栓 塞治疗提供了广阔的前景。
栓塞治疗的严重并发症是异位栓塞、血栓形成和局部缺血 坏死。特别是误栓脊髓根部大动脉。因此栓塞时要十分熟悉栓 塞部位的解剖，选择合适的导管和栓塞剂，操作要轻柔、熟 练，掌握注射压力，切忌在供血动脉入口处注射栓塞剂，以防 栓塞剂返流。栓塞操作过程中要注意抗凝。对骨肿瘤供血血 管伴存大量皮支分布者，栓塞时应注意勿注入大量栓塞剂，不 要使用永久性末梢血管栓塞剂，以免引起局部皮肤的缺血性 坏死。栓塞治疗结束后要密切观察肢体血供、感觉和运动情况 ，以及早发现，及时处理。
总之，动脉栓塞术作为骨肿瘤手术前的辅助疗法、作为不 能手术或其他疗法无效的骨肿瘤的姑息疗法，不失为一种安全 、有效的方法。
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四、骨肿瘤其它介入治疗
1.经皮椎体成形术:经皮椎体成形术是在CT或(和)X线透视联 合引导下，经皮穿刺病变椎体并注入适量粘固剂，达到固化病 灶、稳定椎体和缓解疼痛的目的。其主要适应证为溶骨性转 移瘤、骨髓瘤、血管瘤和骨质疏松等引起的椎体压缩性骨折[17,18]。粘固剂为甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，是骨水泥主要成分，但 其单体为细胞毒性物质(液体)，单独注射属禁忌，必须与其 聚合体按比例混合后方可使用。为取得良好导向性能，一般 每40gPMMA加入2g钽粉、钨粉或钡粉，使其能在X线下显影。局 麻常规使用利多卡因。对于胸腰椎患者，若难以俯卧时，应给 予全麻。穿刺路径取决于病变椎体水平，颈椎取前侧入路， 胸腰椎为后侧入路。若椎弓根未受到破坏，在透视下显示清楚 则尽可能选用经椎弓根途径。针尖到达病变预定部位后，使 用2ml或3ml注射器吸入事先配好的PMMA聚合物，在透视下注入椎 体，至有阻力感或骨水泥已扩展至椎体后缘时，应停止注射 。若术中发现PMMA聚合物漏入椎间孔、椎静脉丛时，应立即停 止注射。若单次注射充填范围小于50%，可将穿刺针退至皮下 ，行同一椎体对侧椎弓根穿刺。每次治疗剂量各家使用不一， 单一椎体病变一般用2～10mlPMMA聚合物[17-19]。
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治疗后疼痛缓解一般在术后24h以内，疼痛缓解率大于90% ，但有关疼痛缓解的机制目前尚不完全了解。大多数学者认为 ：注入粘固剂后，由于粘固剂的细胞毒性，肿瘤组织坏死， 周围组织中神经末梢敏感性下降，对理化、机械刺激反应性降 低是其主要原因。但骨折固定后，脊柱稳定性加强以及物理 刺激减少亦可能是疼痛缓解的因素之一。椎体成形术并发症主 要有两类：一是骨水泥聚合产热引起炎症反应所致发热和疼 痛，术后2～4d给予抗炎药物可有效缓解；另一类是骨水泥漏 入椎体周围毗邻结构而引起的脊髓、神经根压迫，严重者需急 诊手术行椎板切除减压。但神经并发症并不常见，且其多数 仅需保守治疗，仅2%需手术处理。如Chiras等[20]治疗258例患者 (血管瘤78例，骨质疏松所致椎体塌陷67例，椎体溶骨性转移 瘤、骨髓瘤113例)仅1例脊髓压迫患者需行椎板切除减压，13例 神经根疼痛患者仅3例需手术减压。目前这种经皮注射粘固剂 技术除用于椎体外，还可应用于髋、肩和膝关节等处的溶骨性 或转移性病变[21]。
, 百拇医药 2.经皮肿瘤切除术:某些较小骨肿瘤尤其是骨样骨瘤在手术 切除时往往难于精确定位，为确保疗效需做较大范围的骨组织 切除，因而创伤大，且具有潜在骨折的危险。故有些学者提 出经皮切除方法治疗这些骨肿瘤，即在CT引导下先行经皮穿刺 活检，继而通过活检针置微型钻头于瘤巢内，对病灶进行钻切 [22，23]；也可将射频电极置入瘤巢内，利用射频产生的热量 来破坏肿瘤组织，还可使用激光[24]。其主要适应证为骨样骨 瘤和其它局限性良性骨肿瘤，特别是肿瘤位于骨组织深部和近 关节处。Parlier-Cuau等[25]统计经皮切除的195例骨样骨瘤中， 治疗成功率为92.3%。并发症包括肌内血肿、骨折和骨髓炎等 。
3.经皮注射药物治疗:在影像导引下先做骨穿活检确诊后， 于病灶局部注入药物来达到治疗病变的目的。如局部注射甲基 强的松龙、醋酸氢化泼尼松或醋酸盐甲基脯氨酸，主要用于 治疗单腔性骨囊肿[26，27]。治疗机理可能为药物抑制和破坏囊 壁的纤维膜(清除产生囊液的基础)，但复发率较高，某些 即使多次注射其骨愈合仍不彻底，故对负重长骨疗效不甚满意 。近年来有学者改用乙基玉米，它具有形成血栓和抗纤维能 力，能诱导新骨形成，取得了良好的效果[28]。目前一些具有 骨诱导和发生能力的生物活性物质正在开发研究中，如自体骨 髓液、弹性蛋白基质羟基磷灰石复合物等[29]。另外，用无水 乙醇经皮注射治疗四肢、椎体血管瘤也获得了较满意的疗效[30]。
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(收稿日期:1999-07-30), 百拇医药
单位：苏州大学附属第一医院骨科 215006
关键词：
中华骨科杂志00zk07
随着现代医学的发展，骨肿瘤的治疗手段已由单纯手术转 向综合治疗，由创伤大、风险高的手术转向微创治疗。近年来 ，介入放射学在临床的广泛应用促进了骨肿瘤诊断和治疗水 平的提高[1]。骨肿瘤介入放射学的主要内容包括影像学导引下 穿刺活检、动脉灌注化疗和栓塞治疗等。
一、影像学导引下穿刺活检
在影像学导引下，对病变骨组织的经皮闭合性穿刺活检较 切开(开放)活检有以下优点:(1)可以立即制定治疗计划；(2)无需 等待切口愈合即可开始治疗；(3)对患骨结构的完整性破坏甚 小；(4)减少肿瘤种植播散的危险。原发性和继发性骨肿瘤以及 肿瘤样病变均为经皮穿刺活检的适应证。
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一般在CT或X线引导下进行穿刺活检，必要时应参考MRI、血 管造影所提供的信息。穿刺活检针包括环钻针、粗抽吸针和切 割针，以前者最为常用，如Ackermann针、Craig针等[2]。某些部位 骨干皮质厚或活检针不易穿入的部位如锁骨和坐骨，可借助 于手钻。在穿刺过程中，必须仔细考虑病变的解剖关系，应特 别注意穿刺点的正确选择、穿刺针的进针方向、角度和深度 ，以免误伤血管、神经和内脏等重要组织[3]。
经皮穿刺骨肿瘤活检的诊断准确率：原发性肿瘤为87%， 其中骨肉瘤89%，Ewing肉瘤94%，巨细胞瘤91%，良性肿瘤83% 。无诊断性的活检常发生在胚胎性和囊性肿瘤。诊断准确率的 高低往往与病灶性质、穿刺点选择、活检技术、标本量及其 处理、病理医生经验和术前是否治疗等诸多因素有关。经皮穿 刺活检并发症较低，仅为0.2%，主要发生在脊椎穿刺活检， 特别是颈、胸椎活检，可发生气胸、椎旁血肿、偏瘫和足下垂 等[4]。
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二、骨肿瘤的动脉灌注化疗
通过动脉内插管至骨肿瘤靶动脉，再以等量或小于静脉给 药剂量的抗肿瘤药物进行动脉内灌注化疗，除能提高骨肿瘤局 部化疗药物的浓度，降低化疗药物的全身毒性外，尚具有以 下优点：(1)可控制肿瘤边缘区的生长，从而减少肿瘤边缘因手 术易发生的种植危险；(2)术前动脉灌注化疗效果可视为体内 抗肿瘤药敏试验，有助于术后化疗药物的选择；(3)有利于控制 肿瘤的生长，减少手术出血，提高手术切除率和保肢率[5,6]。
动脉灌注化疗适宜于血供丰富的原发性骨和软组织恶性肿 瘤及单发性骨转移瘤。无绝对禁忌证。动脉插管时一般取股动 脉入路。采用Seldinger技术插管，将导管头端置于肿瘤区的供 血动脉干做造影，以全面了解肿瘤的部位、大小、轮廓，特别 是肿瘤供血动脉的数目、供血程度以及有无动静脉瘘等。然 后尽可能将导管头端超选择插至肿瘤供血动脉的最远端，进行 动脉内灌注化疗药物。灌注方法有导管非保留法和导管保留 法两种，前者在短时间内(一般在30min内)做一次性大剂量药 物灌注后即拔管，然后根据病情决定以后是否再次插管化疗 ；后者在一次插管后保留固定导管，借助微量注射泵进行长时 间或多次灌注化疗,直至一个疗程结束[7]。
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骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤。目前，骨肉瘤化疗中最常 用于动脉灌注的药物为CDP、ADM和MTX，其中以CDP动脉内化疗疗效 最好[5,8]。CDP为浓度依赖型药物，其动脉内灌注总剂量、动脉 灌注次数和时间与肿瘤局部浓度、肿瘤坏死程度直接相关。C DP常用剂量为120～200mg/m2，目前提倡连续灌注48～72h。间隔3～ 4周可重复灌注(因骨肉瘤细胞的倍增时间为21.4d，术前每个 疗程的时间必须等于或低于肿瘤细胞倍增时间)。大剂量CDP 易引起肾脏中毒，必须进行水化利尿，并注意补充水、电解质 ，特别是钾等。每天复查电解质、肌酐、尿素氮及肝功能。
动脉灌注化疗结合静脉化疗的综合方案与单纯静脉化疗对 骨肿瘤治疗结果相比，虽然生存率相仿，但动脉灌注化疗后， 可以大大增加外科保留肢体的手术机会，80%以上的骨肿瘤患 者可进行保留肢体的外科手术，而且在动脉灌注的同时可以 进行栓塞治疗，尤其对血供丰富的肿瘤，可以大大减少术中出 血。对不能手术或术后复发的患者，动脉灌注化疗能有效地 缓解症状，减轻患者的痛苦、改善生存质量[9,10]。因此动脉灌 注化疗作为骨肿瘤的综合治疗手段之一，应提倡应用、推广。
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三、骨肿瘤的栓塞治疗
肿瘤的血管内栓塞是栓塞肿瘤供血血管，使肿瘤发生广泛 坏死，不能立即建立有效供养肿瘤的侧支循环。骨肿瘤栓塞治 疗的适应证为：(1)血供丰富，部位特殊的良、恶性骨肿瘤，特别是位于脊柱、骨盆者，可达到减少术中出血、有利于肿瘤 广泛切除的目的[11,12]；(2)结合动脉内灌注化疗，术前治疗四 肢恶性肿瘤能达到提高保肢手术成功率、减少局部复发和最大 限度保留肢体功能的目的；作为不能手术的四肢恶性肿瘤的 姑息治疗方法，可限制肿瘤的生长，缓解对化疗、放疗等治疗 方法无效的顽固性疼痛[13]；(3)以栓塞为主要治疗手段，可以 治愈极少数良性骨肿瘤和瘤样病变，如骨血管瘤、动脉瘤样骨 囊肿等[14]。禁忌证为:(1)全身多脏器功能衰竭者；(2)脊柱肿瘤 在节段栓塞时无法避开脊髓大动脉者。
骨肿瘤常用的血管内栓塞材料有明胶海绵、不锈钢圈、聚 乙烯醇微粒(Ivalon、PVA)、无水乙醇等[13-15]。具体选用主 要根据栓塞剂的特性和栓塞治疗的目的而定。作为术前栓塞， 以明胶海绵为首选；作为对症治疗手段，可选用明胶海绵和 钢圈、PVA、无水乙醇等永久性栓塞材料。明胶海绵为最常用的 栓塞材料，具有取材方便、价格低廉、安全有效和良好的可压缩性、再膨胀 性等优点，它除可引起机械性栓塞外，还可促使血小板凝集 和纤维蛋白原沉积以及引起血管痉挛，从而形成血栓，帮助血 管栓塞。一般经明胶海绵栓塞后被栓塞血管可在7～21d内再通 ，故用于术前栓塞应在手术前2～5d内进行，以防栓塞血管再 通或侧支循环建立。明胶海绵使用前常将其制成碎粒和2mm×2 mm×15～20mm大小的条状。聚乙烯醇具有不被机体吸收、化学 降解缓慢、生物相容性好、不会产生严重炎性反应、很少引起 血管痉挛以及良好的可压缩和膨胀性等特点，可造成血管的 长期阻塞，常用于栓塞血供丰富的肿瘤和某些血管畸形，常用 规格有200～1000μm。在用于脊柱肿瘤栓塞时应选用300μm 以上以免栓塞剂进入脊髓根动脉。不锈钢圈能通过较细的导管 完成较大直径的血管栓塞，但费用高、操作复杂、易引起侧 支循环，常在明胶海绵或PVA将末梢细小血管栓塞后用于栓塞供 血动脉主干，从而加强栓塞效果。无水乙醇是一种良好的血 管内组织坏死剂，具有强烈的局部作用，而没有严重的全身性 反应，栓塞后侧支循环不易建立。缺点是不能进行X线跟踪， 注射时有一过性疼痛，用于脊柱肿瘤栓塞时有可能返流入供应 脊髓的动脉内，可引起截瘫。
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目前，国内外正在研究一些新型的栓塞材料，少数已应用 于骨肿瘤的栓塞治疗。如丝裂霉素微球、Ye90或P32玻璃微球等 ，另外还有中药类血管栓塞剂，如白芨、鸦胆子油微囊[16]， 这些栓塞材料既具有栓塞作用又有抗肿瘤作用，为骨肿瘤的栓 塞治疗提供了广阔的前景。
栓塞治疗的严重并发症是异位栓塞、血栓形成和局部缺血 坏死。特别是误栓脊髓根部大动脉。因此栓塞时要十分熟悉栓 塞部位的解剖，选择合适的导管和栓塞剂，操作要轻柔、熟 练，掌握注射压力，切忌在供血动脉入口处注射栓塞剂，以防 栓塞剂返流。栓塞操作过程中要注意抗凝。对骨肿瘤供血血 管伴存大量皮支分布者，栓塞时应注意勿注入大量栓塞剂，不 要使用永久性末梢血管栓塞剂，以免引起局部皮肤的缺血性 坏死。栓塞治疗结束后要密切观察肢体血供、感觉和运动情况 ，以及早发现，及时处理。
总之，动脉栓塞术作为骨肿瘤手术前的辅助疗法、作为不 能手术或其他疗法无效的骨肿瘤的姑息疗法，不失为一种安全 、有效的方法。
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四、骨肿瘤其它介入治疗
1.经皮椎体成形术:经皮椎体成形术是在CT或(和)X线透视联 合引导下，经皮穿刺病变椎体并注入适量粘固剂，达到固化病 灶、稳定椎体和缓解疼痛的目的。其主要适应证为溶骨性转 移瘤、骨髓瘤、血管瘤和骨质疏松等引起的椎体压缩性骨折[17,18]。粘固剂为甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，是骨水泥主要成分，但 其单体为细胞毒性物质(液体)，单独注射属禁忌，必须与其 聚合体按比例混合后方可使用。为取得良好导向性能，一般 每40gPMMA加入2g钽粉、钨粉或钡粉，使其能在X线下显影。局 麻常规使用利多卡因。对于胸腰椎患者，若难以俯卧时，应给 予全麻。穿刺路径取决于病变椎体水平，颈椎取前侧入路， 胸腰椎为后侧入路。若椎弓根未受到破坏，在透视下显示清楚 则尽可能选用经椎弓根途径。针尖到达病变预定部位后，使 用2ml或3ml注射器吸入事先配好的PMMA聚合物，在透视下注入椎 体，至有阻力感或骨水泥已扩展至椎体后缘时，应停止注射 。若术中发现PMMA聚合物漏入椎间孔、椎静脉丛时，应立即停 止注射。若单次注射充填范围小于50%，可将穿刺针退至皮下 ，行同一椎体对侧椎弓根穿刺。每次治疗剂量各家使用不一， 单一椎体病变一般用2～10mlPMMA聚合物[17-19]。
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治疗后疼痛缓解一般在术后24h以内，疼痛缓解率大于90% ，但有关疼痛缓解的机制目前尚不完全了解。大多数学者认为 ：注入粘固剂后，由于粘固剂的细胞毒性，肿瘤组织坏死， 周围组织中神经末梢敏感性下降，对理化、机械刺激反应性降 低是其主要原因。但骨折固定后，脊柱稳定性加强以及物理 刺激减少亦可能是疼痛缓解的因素之一。椎体成形术并发症主 要有两类：一是骨水泥聚合产热引起炎症反应所致发热和疼 痛，术后2～4d给予抗炎药物可有效缓解；另一类是骨水泥漏 入椎体周围毗邻结构而引起的脊髓、神经根压迫，严重者需急 诊手术行椎板切除减压。但神经并发症并不常见，且其多数 仅需保守治疗，仅2%需手术处理。如Chiras等[20]治疗258例患者 (血管瘤78例，骨质疏松所致椎体塌陷67例，椎体溶骨性转移 瘤、骨髓瘤113例)仅1例脊髓压迫患者需行椎板切除减压，13例 神经根疼痛患者仅3例需手术减压。目前这种经皮注射粘固剂 技术除用于椎体外，还可应用于髋、肩和膝关节等处的溶骨性 或转移性病变[21]。
, 百拇医药 2.经皮肿瘤切除术:某些较小骨肿瘤尤其是骨样骨瘤在手术 切除时往往难于精确定位，为确保疗效需做较大范围的骨组织 切除，因而创伤大，且具有潜在骨折的危险。故有些学者提 出经皮切除方法治疗这些骨肿瘤，即在CT引导下先行经皮穿刺 活检，继而通过活检针置微型钻头于瘤巢内，对病灶进行钻切 [22，23]；也可将射频电极置入瘤巢内，利用射频产生的热量 来破坏肿瘤组织，还可使用激光[24]。其主要适应证为骨样骨 瘤和其它局限性良性骨肿瘤，特别是肿瘤位于骨组织深部和近 关节处。Parlier-Cuau等[25]统计经皮切除的195例骨样骨瘤中， 治疗成功率为92.3%。并发症包括肌内血肿、骨折和骨髓炎等 。
3.经皮注射药物治疗:在影像导引下先做骨穿活检确诊后， 于病灶局部注入药物来达到治疗病变的目的。如局部注射甲基 强的松龙、醋酸氢化泼尼松或醋酸盐甲基脯氨酸，主要用于 治疗单腔性骨囊肿[26，27]。治疗机理可能为药物抑制和破坏囊 壁的纤维膜(清除产生囊液的基础)，但复发率较高，某些 即使多次注射其骨愈合仍不彻底，故对负重长骨疗效不甚满意 。近年来有学者改用乙基玉米，它具有形成血栓和抗纤维能 力，能诱导新骨形成，取得了良好的效果[28]。目前一些具有 骨诱导和发生能力的生物活性物质正在开发研究中，如自体骨 髓液、弹性蛋白基质羟基磷灰石复合物等[29]。另外，用无水 乙醇经皮注射治疗四肢、椎体血管瘤也获得了较满意的疗效[30]。
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(收稿日期:1999-07-30), 百拇医药